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DIARREA AGUDA

La diarrea se define por un incremento en la frecuencia de las deposiciones por día, aumento del volumen o una disminución en consistencia de las mismas (blando o líquido), según el hábito evacuatorio de cada individuo. 

De acuerdo a la duración de la misma se define como:

• Diarrea aguda aquella que dura < o = a 14 días.
• Diarrea persistente aquella que dura > a 14 días
• Diarrea crónica aquella que dura > 30 días

De acuerdo a sus características:

• Diarrea Disentérica: con moco, sangre o pus. 

CAUSAS DE DIARREA AGUDA:

Puede ser por causas infecciosas y no infecciosas:

CAUSAS NO INFECCIOSAS

• Drogas: Diferentes fármacos pueden ser productores de diarrea aguda. Los principales agentes son antiácidos, antibióticos, antineoplásicos y laxantes.

CAUSAS INFECCIOSAS

Una gran variedad de enfermedades infecciosas pueden causar diarrea. La principal causa son los virus.

PATOGENOS ESPECIFICOS:

• VIRUS: se ha asociado el virus NorwaK a un tercio de los focos de gastroenteritis. Otros virus son los Adenovirus entéricos, Astrovirus, Coranovirus y Rotavirus.
• BACTERIAS: 
• SALMONELLA: es la primera causa de diarrea en EE. UU por ingestión alimentaria (36- 39%). Similar a la Listeria y Campylobacter, se asocia con el consumo de aves de corral, huevos y productos lácteos.
• CAMPYLOBACTER: se adquiere generalmente de aves de corral mal cocidas
• SHIGELLA (23 -19%): Clásica diarrea colónica o disentería.
• ESCHERICHIA COLI
• VIBRIO CHOLERAE (1%)
• PARASITOS: Entamoaeba histolityca, giardia, oxiurios, criptosporidium, strongiloides. 

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

El primer paso para evaluar un paciente que presenta diarrea es obtener una perfecta historia clínica, incluyendo características clínicas y epidemiológicas: 

Cuándo y cómo comenzó la enfermedad (Ej. Comienzo abrupto o gradual y duración de los síntomas) 

Características de las heces 

Consumo de alimentos no seguros (carne cruda, huevos, mariscos, leche o jugos no pasteurizados) o nadar o beber agua no potable como en lagos o arroyos. 

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Está indicado en pacientes con enfermedad relativamente severa, presencia de varias deposiciones de pequeño volumen conteniendo sangre y moco y Diarrea en el anciano (> a 70 años) o en inmunosuprimido

• · Hemograma
• · Ionograma
• · Urea y creatinina
• · Directo de material fecal
• · Coprocultivo
• · Parasicológico seriado. 

DIARREA CRONICA

Desde el punto de vista fisiopatológico la diarrea crónica puede ser clasificada en: 

• Diarrea inflamatoria: existe inflamación de la mucosa y submucosa. Clínicamente aparece fiebre, dolor abdominal, sangre o leucocitos en heces, lesiones inflamatorias en biopsia intestinal. El mecanismo causante de la diarrea es la inflamación, la malabsorción y la secreción intestinal. 
• Diarrea osmótica: ocurre cuando un soluto (nutriente o fármaco) que no se absorbe en intestino delgado ejerce un efecto osmótico de manera que atrae agua hacia la luz intestinal. 
• Diarrea secretora o acuosa: aumento de la evacuación por alteración del intercambio de líquidos y electrolitos 
• Diarrea por alteración de la motilidad intestinal: se debe al aumento del tránsito intestinal, asociado en ocasiones a sobrecrecimiento bacteriano. Puede aparecer alternando con estreñimiento. 

Otra clasificación: 

• Funcionales: comienzan antes de los 40 años, son intermitentes, no hay dolor nocturno, no hay repercusión sobre el estado general. Ej: Colon Irritable. 
• Orgánicas: comienzan a cualquier edad, puede haber dolor abdominal y deposiciones nocturnas, hay repercusión sobre el estado general, perdida de peso, anemia.

CAUSAS EN GENERAL:

• Síndrome de Intestino irritable.
• Cáncer colorrectal.
•  Síndrome de intestino corto 
• Infecciones: parasitosis intestinales (giardia, amebas, clostridium difficile)
• Medicamentos
• Abuso de laxantes
•  Enfermedad celiaca
•  Enfermedad inflamatoria intestinal
• Mal absorción por insuficiencia pancreática exocrina
• Déficit de disacaridasas: def. de lactasa
• Aumento de la motilidad: Hipertiroidismo, Neuropatía diabética. 
• Enteritis por radioterapia.

CAUSAS SEGÚN FISIOPATOLOGIA: 

Diarrea inflamatoria: 

• EII (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn). 
• Colitis isquémica. 
• Enterocolitis por radiación. 
• Cáncer de colon. 
• Diverticulitis. 

Diarrea osmótica: 

• Insuficiencia pancreática exocrina (crónica, FQ, obstrucción de vía, etc.). 
• Sobrecrecimiento bacteriano. 
• Laxantes: lactulosa, lactitiol, polietilenglicol. 
• Antiácidos: sulfato de magnesio. 
• Ingesta excesiva de hidratos de carbono poco absorbibles: fructosa, sorbitol, manitol. 
• Enfermedad celíaca. 
• Déficit de disacaridasas: lactasa, sacarasa-isomaltasa. 
• Síndrome del intestino corto tras resección. 

Diarrea secretora: 

• Tumores endocrinos: carcinoide, gastrinoma, vipoma, carcinoma medular de tiroides, 
• Adenoma velloso de recto. 
• Infecciosa: Giardia Lamblia, Cryptosporidium, Microsporidium, 
• Malabsorción de ácidos grasos. 
• Malabsorción de ácidos biliares. 

Diarrea por alteración de la motilidad: 

• Síndrome del colon irritable (es la causa más frecuente). 
• Hipermotilidad: hipertiroidismo, diabetes mellitus (neuropatía autonómica) 
• Hipomotilidad: esclerodermia, diabetes mellitus, pseudobstrucción intestinal. 

Estudio del paciente con diarrea crónica

Interrogatorio

— Comienzo y circunstancias:

— ¿Cambio de hábito alimentario?

— ¿Estrés?

— ¿Medicamento reciente?

— ¿Viaje reciente? 

— Características: Frecuencia, abundancia y ritmo de las deposiciones

— Rol de la alimentación: ¿La leche la favorece? ¿Otro alimento la desencadena o agrava? ¿Cede con el ayuno? 

— Epidemiología: Diarrea en otros integrantes de la familia, características de la vivienda (falta de agua potable, servicios de recolección de basura, red cloacal) 

— Antecedentes personales 

— Resección intestinal (síndrome de intestino corto)

— VIH

— Diabetes (neuropatía DBT)

— Hipertiroidismo

— Pancreatitis crónica, CA páncreas o resecciones pancreáticas (mal absorción)

— Radioterapia 

INSPECCION DE LAS HECES 

— Síndrome de mal absorción: esteatorrea. Voluminosas, pálidas, entre pastosas y líquidas, malolientes, grasosas, flotantes, deja manchas de aceite en el agua, no sangrantes. 

— Disenteriforme: puede ser infecciosa o una enfermedad inflamatoria intestinal.

— Diarreas motoras: Muy líquidas, acuosas, sin sangre, moco ni grasas.

SINTOMATOLOGÍA ACOMPAÑANTE 

— Distensión abdominal y flatulencia

— Fiebre.

— Deterioro del estado general. 

— Perdida de peso

— Manifestaciones carenciales: edemas generalizados, calambres, equimosis, hematomas, mucositis, alteraciones tróficas de la piel.

• Intestino delgado y colon derecho 
• Resto de colon, recto y sigma 
• Frecuencia escasa o moderada 
• Muy frecuente 
• Volumen Abundante 
• Volumen Escaso 
• Clara 
• Oscura 
• Acuosa 
• Moco 
• Espumosa 
• Urgencia rectal 
• Jabonosa 
• Tenesmo rectal 
• Grasienta o brillante 
• Sin sangre 
• Con sangre 
• Dolor abdominal periumbilical o cólico y con borborigmos 
• Dolor hipogástrico o sacro que cede tras las deposiciones.

Exámenes complementarios iniciales:

— Hemograma: anemia carencial, leucocitosis

— Función renal

— Ionograma